Sinusite que não melhora com antibiótico: quando o problema é fungo

Tem paciente que chega e fala assim: "Doutor, eu já tomei três antibióticos diferentes esse ano e essa sinusite não vai embora." E a gente escuta isso com muita atenção, certo? Porque quando um quadro não responde ao tratamento que deveria funcionar, a hipótese que precisa entrar na mesa não é "mais um antibiótico" — é a de que talvez não seja bactéria. Esse foi o tema que eu levei ao 25º Congresso da Fundação Otorrinolaringologia, em São Paulo, e é sobre ele que eu quero falar aqui: as sinusites por fungos.

A pista que faz pensar em fungo

Vamos combinar uma coisa logo de início: sinusite fúngica não é comum. A maior parte das sinusites que a gente atende continua sendo viral ou bacteriana, e eu já expliquei como separar uma coisa da outra em sinusite ou rinite: como diferenciar. Então não é para ninguém sair daqui achando que tem fungo no nariz.

Mas existe um grupo de pacientes em que essa hipótese precisa ser levantada, e a pista principal é justamente aquela frase do começo: o quadro não melhora com antibiótico nenhum. Faz sentido, né? Antibiótico age em bactéria. Se o problema é outro, o remédio certo para a doença errada não vai resolver — e a pessoa vai acumulando ciclos de tratamento, com a sensação de que "a sinusite dela é rebelde".

Outras coisas que aumentam a nossa desconfiança: o quadro ser sempre do mesmo lado, haver uma sensação de peso ou pressão localizada na face, e — isso é bem característico quando acontece — a pessoa relatar que saiu do nariz um material meio granuloso, esverdeado ou amarronzado, diferente de secreção comum.

Vale registrar o peso disso: entre os pacientes que chegam à cirurgia por rinossinusite crônica, algo em torno de 8% a 10% tem doença fúngica confirmada no exame do material retirado. É pouco no total de sinusites, e é bastante dentro do grupo que não melhora.

Fungo no nariz todo mundo tem

Aqui eu preciso desfazer um mal-entendido, porque a palavra "fungo" assusta bem mais do que deveria.

Os fungos estão no ar que a gente respira o tempo todo — em casa, na rua, no trabalho. Eles entram e saem do nariz de todo mundo, todo dia, e o nariz saudável dá conta disso sem problema nenhum: ele filtra, umidifica e varre para fora, que é uma das funções do nariz que quase ninguém conhece. Achar fungo numa cultura de secreção nasal, portanto, não quer dizer quase nada.

A doença aparece quando uma de duas coisas acontece. Ou o fungo se instala e se acumula dentro de um seio da face que não está drenando bem, formando uma massa ali dentro. Ou o organismo reage de forma alérgica exagerada à presença dele. São mecanismos completamente diferentes — e é por isso que existem doenças diferentes com o mesmo sobrenome.

A divisão que a gente usa separa as formas não invasivas, em que o fungo fica dentro da cavidade e não penetra no tecido, das formas invasivas, em que ele atravessa a mucosa e atinge vaso e osso. Essa distinção não é detalhe acadêmico: ela é a diferença entre um problema que se resolve com uma cirurgia programada e uma emergência com risco de vida.

A bola fúngica

Essa é a forma que mais aparece no consultório, e é uma doença bem-comportada — desde que identificada.

A bola fúngica é literalmente isso: um acúmulo de material fúngico, denso, que se aloja dentro de um seio da face e vai crescendo devagar, sem invadir nada. Nas séries publicadas, ela aparece no seio maxilar na grande maioria dos casos, e em cerca de 96% das vezes é de um lado só, num seio só. O paciente típico é um adulto, com imunidade normal, sem alergia, frequentemente com mais de 50 ou 60 anos — a média de idade numa das séries mais citadas foi de 64 anos, com leve predomínio de mulheres.

O incômodo que ela causa é o de uma sinusite crônica comum: nariz entupido daquele lado, secreção que escorre para a garganta, pressão na face, mau cheiro às vezes. Nada de dramático — e é justamente por não ser dramático que ela costuma passar anos sendo tratada como outra coisa.

O tratamento é simples e definitivo: remover o material por via endoscópica, pelo próprio nariz, sem corte no rosto, e restabelecer a drenagem daquele seio. Tirou, resolveu. É uma das situações mais gratificantes da rinologia, porque a queixa de anos vai embora com uma cirurgia programada.

A sinusite fúngica alérgica

Outro paciente, outra doença, apesar do nome parecido.

A rinossinusite fúngica alérgica aparece tipicamente em gente jovem, muitas vezes abaixo dos 30 anos, alérgica, com pólipos no nariz e frequentemente com asma junto. Aqui o fungo não está formando uma bola nem invadindo nada — ele está funcionando como um alérgeno, e quem faz o estrago é a resposta alérgica exagerada do próprio organismo, que produz uma secreção espessa e característica dentro dos seios.

É um quadro que costuma vir com muitos pólipos, obstrução importante e história de cirurgias repetidas — e é isso que faz o paciente chegar frustrado, achando que "opera e volta". Ele volta mesmo quando a parte alérgica não é tratada junto, porque o tratamento aqui não é só cirúrgico: a cirurgia abre e limpa, e o controle depois é feito com corticoide e lavagem nasal, mantidos por tempo prolongado.

É a mesma lógica que eu explico em cirurgia endoscópica de sinusite crônica: a operação melhora muito, e ela não substitui o tratamento clínico. Nesses casos a gente controla, não cura — e ser honesto sobre isso desde o começo evita muita decepção.

Os critérios que se usa para definir essa forma são conhecidos como critérios de Bent e Kuhn, e vale uma nota de honestidade: eles são os mais utilizados até hoje, mas vêm sendo criticados na literatura recente por serem pouco específicos. Ou seja, é uma definição em revisão, não uma verdade fechada.

A forma invasiva: essa é emergência

A rinossinusite fúngica invasiva aguda é rara, e é grave. Nela o fungo atravessa a mucosa, invade vasos sanguíneos e provoca morte de tecido, com evolução rápida — de dias, não de meses. Ela praticamente não acontece em quem tem imunidade normal: os fungos envolvidos, principalmente os do grupo dos mucorales e o Aspergillus, se aproveitam de um organismo com a defesa derrubada.

Os sinais que precisam acionar o alarme:

• Dor facial desproporcional ao que o exame mostra;
• Uma área dormente no rosto — perda de sensibilidade localizada;
• Escurecimento de uma região dentro do nariz ou no céu da boca, com aspecto de tecido morto;
• Inchaço em volta do olho, olho saltado, visão dupla ou queda da visão;
• Alteração no movimento da face ou dos olhos.

A mortalidade descrita nas séries fica em torno de metade dos casos, e sobe bastante quando há acometimento em volta do olho ou dentro do crânio. Não escrevo isso para assustar, e sim porque o que muda esse número é tempo: o tratamento é cirurgia de urgência associada a antifúngico venoso, em ambiente hospitalar. Quem se encaixa no perfil de risco e apresenta esses sinais deve procurar um pronto-socorro, não a nossa agenda.

O que a tomografia responde

A tomografia é a peça central na investigação da sinusite fúngica — mas ela é mais útil para afastar do que para confirmar, e essa distinção importa.

O que a gente procura é um seio opacificado, geralmente de um lado só, com áreas de calcificação ou de maior densidade lá dentro, que correspondem ao material fúngico concentrado. Numa série de mais de cem casos, essas calcificações apareceram em cerca de dois terços das bolas fúngicas.

Os números de desempenho do exame dizem o resto: na série mais citada, a tomografia teve sensibilidade de 83% e valor preditivo negativo de 98% — ou seja, quando ela não sugere bola fúngica, é bem improvável que haja uma. Já o valor preditivo positivo ficou em 56%: quando ela sugere, acerta pouco mais da metade das vezes.

Vale lembrar também que não é toda sinusite que precisa de tomografia. Para a sinusite aguda comum, que preenche os critérios clínicos, a recomendação das diretrizes é firme no sentido contrário: não pedir imagem, a menos que haja suspeita de complicação ou de outro diagnóstico. A tomografia entra quando o quadro é crônico, quando não responde ao tratamento, ou quando alguma coisa não fecha — que é exatamente o cenário deste texto.

Como se trata

Resumindo o caminho, porque cada forma tem o seu:

• Bola fúngica — remoção endoscópica do material e restabelecimento da drenagem do seio. A cirurgia é ao mesmo tempo o que confirma o diagnóstico e o que resolve.
• Fúngica alérgica — cirurgia para abrir e limpar, seguida de tratamento clínico prolongado com corticoide e lavagem nasal, mais o controle da alergia. Aqui a cirurgia é o começo, não o fim.
• Invasiva — internação, cirurgia de urgência e antifúngico venoso, junto do controle da condição que derrubou a imunidade.

E uma última coisa, que é importante e contraintuitiva: suspeitar de fungo não autoriza tomar antifúngico. A diretriz americana de sinusite, na atualização de 2025, recomenda expressamente contra prescrever antifúngico tópico ou sistêmico na rinossinusite crônica. O que a suspeita autoriza é investigar direito — endoscopia, tomografia e, quando indicado, o exame do material.

Olha, se você está há anos tratando uma sinusite que sempre volta do mesmo lado, e já perdeu a conta dos antibióticos, vale mesmo sentar com um otorrino e olhar isso com calma. Pode não ser fungo — na maioria das vezes não é. Mas continuar repetindo o tratamento que não funcionou é a única coisa que a gente sabe de antemão que não vai dar certo, certo? A gente pode te ajudar, e muito. Grande abraço.

Dúvidas frequentes

Sinusite fúngica é contagiosa?

Não. Os fungos envolvidos estão no ar que todo mundo respira, o tempo todo — eles não passam de uma pessoa para outra como um resfriado. O que acontece na sinusite fúngica é uma condição local do próprio seio da face: ou o fungo encontrou ali um ambiente sem drenagem e se acumulou, formando uma massa, ou o organismo daquela pessoa reagiu de forma alérgica exagerada à presença dele. Em nenhum dos dois casos existe transmissão.

Sinusite de um lado só é sempre fungo?

Não, e essa é uma conclusão perigosa. A bola fúngica costuma mesmo ser de um lado só, mas o contrário não vale: um seio da face opacificado de um lado só tem uma lista grande de causas possíveis, e nela entram desde alterações inflamatórias comuns até tumores, inclusive malignos. Num levantamento de mais de mil tomografias, quase metade das opacificações unilaterais encontradas tinha origem tumoral. É exatamente por isso que "um lado só" não é um diagnóstico, é um motivo para investigar direito.

Existe remédio antifúngico para tratar a sinusite fúngica?

Depende muito da forma. Nas formas que não invadem o tecido, como a bola fúngica, o tratamento de escolha é a remoção cirúrgica endoscópica do material acumulado, que é ao mesmo tempo o que confirma o diagnóstico e o que resolve o problema. Já a forma invasiva, que é grave e hospitalar, é tratada com cirurgia de urgência associada a antifúngico venoso. Uma coisa importante: a diretriz americana de sinusite recomenda expressamente contra prescrever antifúngico, tópico ou sistêmico, para rinossinusite crônica em geral. Ou seja, suspeitar de fungo não é motivo para sair tomando antifúngico — é motivo para investigar.

Quem tem rinite alérgica tem mais chance de ter sinusite fúngica?

Para uma das formas, sim. A rinossinusite fúngica alérgica acontece justamente em pessoas alérgicas, geralmente jovens, com pólipos no nariz e muitas vezes com asma associada — é uma reação alérgica exagerada ao fungo, e não uma infecção que invade. Já a bola fúngica, que é a forma mais comum no consultório, aparece tipicamente em pessoas sem alergia nenhuma e com imunidade normal. São doenças diferentes, com pacientes diferentes, e só o nome as aproxima.

Como o médico confirma que é fungo mesmo?

A confirmação definitiva vem do exame do material retirado do seio da face — a análise laboratorial do que sai na cirurgia é que mostra as hifas do fungo. Antes disso, o que se tem são fortes indícios: a história de um quadro que não responde a antibiótico, o que a endoscopia nasal mostra por dentro e o padrão da tomografia. Esses três juntos costumam levantar a suspeita com boa segurança, mas nenhum deles isolado fecha o diagnóstico.

Referências

• Akhondi H, Sutton AE, Rajasurya V. Fungal Sinusitis. StatPearls Publishing, 2026.
• Monteiro CR, França AT, Tomita S, Rodrigues FA. Sinusite fúngica alérgica: atualização. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 2002.
• Broglie MA, Tinguely M, Holzmann D. How to diagnose sinus fungus balls in the paranasal sinus? Rhinology, 2009;47:379-384.
• Payne SC et al. Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis Update. American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation, 2025.
• Laury AM, Wise SK et al. Update on allergic fungal rhinosinusitis. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 2023.

Este conteúdo é informativo e não substitui a avaliação de um profissional de saúde.